蹊跷的低血糖昏迷，原系肿瘤所致
病例分享
一位72岁的男性患者，来诊前半小时出现心悸等症状，随之出现呼之不应、昏迷，在救护车上测量血糖低至0.6mmol/L，给予静推高渗糖后患者神志转清。入抢救室后完善头颅CT等检查未见异常，建立静脉通道，同时维持静滴葡萄糖注射液，反复监测血糖均在正常范围内。该患者由神经内科医师首诊，结合体格检查、辅助检查以及缜密的临床思维，基本排除了神经系统疾病。在会诊时，笔者认为患者的低血糖昏迷可能另有蹊跷。
体格检查：T 37.1℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 120/65mmHg。神志不清，体型消瘦，压眶反射存在，面色苍白，皮肤湿冷，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣和出血点，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率86次/min,心律齐，未闻及早搏。腹部柔软，腹水征(-)，双下肢无水肿。双侧巴氏征(-)。
1诊治经过
追问病史，患者既往无糖尿病史，否认近期服用降糖药物史。在进一步询问病史中，了解到近半年来患者出现消瘦，体重减轻大约有8kg，病程中出现纳差，近半个月来出现咳嗽、咳痰且痰中带血丝，患者未在意。吸烟史40年，20支/日，否认嗜酒史。
笔者考虑患者可能是肺部肿瘤所致的低血糖可能，逐让患者检查胸部CT，结果提示双肺多发软组织结节影，高度提示肺癌可能。后来该患者进一步行手术治疗，术后病理提示低分化鳞癌，从而证实了笔者之前的判断。在处理该患者的过程中，笔者再次认识到询问病史和开阔临床思维的重要性。
2临床体会
1. 该患者既往无糖尿病，且近期无服降糖药物病史，给予完善空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均在正常范围内，可以排除糖尿病相关性低血糖。
2. 患者来诊时存在低血糖，可以认为是恶性肿瘤的隐匿症状。患者在病程中存在纳差乏力，这也是导致低血糖因素之一。结合该病例，查阅相关文献，发现肿瘤所致低血糖的原因主要有：肿瘤对内源性胰岛素过度敏感；肿瘤组织含有胰岛素样多肽物质等。
3. 该病例很容易误诊误治，如果单纯给予高渗糖处理，血糖虽然纠正至正常范围内，但实际病因并没有挖掘出来，因此患者仍然存在低血糖昏迷的隐患。患者半年来出现消瘦，因自我保健意识不足而没有及时就诊，这也是导致后期出现低血糖昏迷的因素。
4. 引起低血糖的病因有很多，临床医生应该警惕潜在的病因。患者认为可以忽略但非常重要的某些症状，只有在认真询问病史时才能浮出水面，也只有抓住这些细节，才能更好地减少误诊，提高自身的临床经验积淀。
5.询问病史和体格检查等基本技能决定了临床医生的诊疗水平。提高每一次接诊的质量，这也是每位临床医师追求的目标。, http://www.100md.com(文 刘光辉(同济大学附属同济医院急诊内科主治医师))
一位72岁的男性患者，来诊前半小时出现心悸等症状，随之出现呼之不应、昏迷，在救护车上测量血糖低至0.6mmol/L，给予静推高渗糖后患者神志转清。入抢救室后完善头颅CT等检查未见异常，建立静脉通道，同时维持静滴葡萄糖注射液，反复监测血糖均在正常范围内。该患者由神经内科医师首诊，结合体格检查、辅助检查以及缜密的临床思维，基本排除了神经系统疾病。在会诊时，笔者认为患者的低血糖昏迷可能另有蹊跷。
体格检查：T 37.1℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 120/65mmHg。神志不清，体型消瘦，压眶反射存在，面色苍白，皮肤湿冷，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣和出血点，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率86次/min,心律齐，未闻及早搏。腹部柔软，腹水征(-)，双下肢无水肿。双侧巴氏征(-)。
1诊治经过
追问病史，患者既往无糖尿病史，否认近期服用降糖药物史。在进一步询问病史中，了解到近半年来患者出现消瘦，体重减轻大约有8kg，病程中出现纳差，近半个月来出现咳嗽、咳痰且痰中带血丝，患者未在意。吸烟史40年，20支/日，否认嗜酒史。
笔者考虑患者可能是肺部肿瘤所致的低血糖可能，逐让患者检查胸部CT，结果提示双肺多发软组织结节影，高度提示肺癌可能。后来该患者进一步行手术治疗，术后病理提示低分化鳞癌，从而证实了笔者之前的判断。在处理该患者的过程中，笔者再次认识到询问病史和开阔临床思维的重要性。
2临床体会
1. 该患者既往无糖尿病，且近期无服降糖药物病史，给予完善空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均在正常范围内，可以排除糖尿病相关性低血糖。
2. 患者来诊时存在低血糖，可以认为是恶性肿瘤的隐匿症状。患者在病程中存在纳差乏力，这也是导致低血糖因素之一。结合该病例，查阅相关文献，发现肿瘤所致低血糖的原因主要有：肿瘤对内源性胰岛素过度敏感；肿瘤组织含有胰岛素样多肽物质等。
3. 该病例很容易误诊误治，如果单纯给予高渗糖处理，血糖虽然纠正至正常范围内，但实际病因并没有挖掘出来，因此患者仍然存在低血糖昏迷的隐患。患者半年来出现消瘦，因自我保健意识不足而没有及时就诊，这也是导致后期出现低血糖昏迷的因素。
4. 引起低血糖的病因有很多，临床医生应该警惕潜在的病因。患者认为可以忽略但非常重要的某些症状，只有在认真询问病史时才能浮出水面，也只有抓住这些细节，才能更好地减少误诊，提高自身的临床经验积淀。
5.询问病史和体格检查等基本技能决定了临床医生的诊疗水平。提高每一次接诊的质量，这也是每位临床医师追求的目标。, http://www.100md.com(文 刘光辉(同济大学附属同济医院急诊内科主治医师))